大学の物療の教科書。
担当した先生はとても不思議な方で、教室の照明を全部消してプロジェクタとパワーポイントのみで授業をすすめる。ノートを取るには暗すぎる。ただひたすら聞くだけの授業。なかなか前衛的だった。
それに対して本の内容は素晴らしい。リハビリに関わる全ての人は読み込むべき。
医療系学生から臨床の第一線で働く、リハビリに関わる全ての人が持つ本。
今回は図表を本文中から参照した場合は、参照したページを明記してあります。
また、赤色の所は私のコメント。それ以外は基本的に本文からの抜粋を元に簡潔にまとめています。
教科書として持ってる人は絶対読み直すといいよ！マジで！持ってないなら買うといいよ！！著者のMichelle H.Cameron様
EBM物理療法 原著第2版 Michelle H.Cameron編著 渡部一郎監訳 �召茲�
超オススメの本です。
第１章 はじめに医学とリハビリテーションにおける物理療法の歴史
何世紀もの間、物理療法は医療やリハビリテーションの構成要素として広範な文化圏で使われてきた。
物理療法の効果炎症の治癒と変化 疼痛緩和 コラーゲン伸展性の変化 筋緊張の変化
炎症と治癒炎症期は、一般に１〜６日間続き、その間、損傷組織の残屑の除去と出血の制限に必要な細胞が損傷部に侵入する。
炎症期は熱感・発赤・疼痛・腫脹・機能低下をその特徴とする。
炎症期の終了・消散が早ければ治癒を早め、より速やかな治癒は間接障害・過度な疼痛・腫脹・筋力低下・不動・機能低下の可能性を低下させる。
物理療法は一般に、循環の減少・疼痛の減少・酵素活性の低下・運動の制限・治癒の増殖期への移行を促進することにより、炎症期を助ける。
増殖期は一般に受傷後３日以内に始まり、およそ２０日間続く。この間、コラーゲンが損傷部に沈着し、損傷によって破壊された組織と置き換わる。
必要な場合は、筋繊維芽細胞が閉鎖を促進するために収縮し、創傷を再び覆うため上皮細胞が移動する。
物理療法は一般に，循環の増加、酵素活性の増加、コラーゲンの蓄積の促進により、治癒の再形成期への移行を助ける。
成熟期は最初の受傷後、９日くらいで始まり、２年間以上も続く事があり、この間、コラーゲンの沈着と吸収の両方が起こる。
物理療法は一般に、コラーゲンの沈着と吸収のバランスを変え、新しいコラーゲン線維のアライメントを改善することによって、治癒の再形成期を助ける。
疼痛の抑制物理療法も含む除痛治療は、疼痛が持続する限り継続され、もし疼痛が解決したら、中止するべきである。
物理療法の一般的禁忌と注意事項妊娠 悪性腫瘍 ペースメーカー 感覚障害 精神障害
多くの物理療法にとって禁忌または最大限度量は、その治療の患者の感覚の申告で決まるからである。
第２章 炎症と組織修復傷害→炎症→血管収縮→血管拡張→血餅形成→食作用→増殖期→上皮化→線維増殖／コラーゲン生成→創傷拘縮→血管新生→成熟期→コラーゲンの合成と溶解のバランス→コラーゲン線維の定位→損傷治癒
個別によって違う。
炎症期（第１日〜第６日）炎症の目的は即座の防御反応であり、原因と思われる細胞や物質を破壊し、減弱し、分離することである。
炎症は治癒に向かう正常で必須の条件。炎症が始まらなければ創傷の治癒は起こりえない。
しかし、炎症は有害な場合がある。
炎症の際に見られる血管透過性の更新には４つのメカニズムが関与している。
化学物質やら毛細血管やら色々。
免疫。超大事。炎症と免疫はむっちゃ関係。超簡単に免疫の事を知りたいなら以下のアドレスにアクセス。シンプル。分かりやすい。http://www.torii.co.jp/health/meneki/index.html免疫に関わらずコレ系のマンガ分かるの大好き。学研を思い出す。http://www.torii.co.jp/health/lifescience/index.html
リハビリも一刻も早くマンガ化すべき。
学生の頃はただ「マンガ化すべき」って言ってればよかった。働きだした今、これを実行に移さないといかん。行動しないと。頑張れ自分！
マクロファージは凄い。血管反応損傷をうけた血管は速やかに反応して一時的な血管収縮が起こり、血液の喪失を最小限に食い止めようとする。
炎症の重大な機能は、循環系を経由して白血球を損傷部位に運ぶことである。
炎症期の要約血管→毛細血管やリンパ管で血管拡張に続いて血管収縮が起こる。血流が遅くなる。白血球が頑張りだす。浮腫る。
止血→血管が収縮して密閉される。血餅。
細胞→白血球が食作用で損傷部位から細菌と挫滅組織片を取り除く。マクロファージは大事。治癒課程に不可欠な多くの生成物を作り出す。
免疫→大事。
増殖期（第３日〜第２０日）増殖期の目的は創傷を覆って損傷部に強度を与える事。
上皮化。コラーゲン生成。創傷拘縮。血管新生の４つが含まれる。
急性炎症過程は４つの転帰のうちいずれかに帰結する。
１．完全に消炎して損傷組織が以前と同様の組織に置き換わる。
２．瘢痕形成による治癒
３．膿瘍の形成
４．慢性炎症への進行
単球／マクロファージ君→食べる。リンパ球の反応を調節する。単球は装弾。マクロファージは発射。
リンパ球君→免疫。
好酸球→アレルギー。
好中球→細菌と異物を食べる。
好塩基球→血管透過性を亢進させる。
成熟期
１年以上続く事もある。
この段階の最終的な目標は、損傷組織に以前の機能を取り戻す事である。
コラーゲンの超簡単分類�儀�
骨・皮膚・腱に存在する主要なコラーゲン。大部分の器官。
�況�
軟骨。
�祁�
血管。胃腸。皮膚。
治癒過程に影響する要因
骨の上の軟部組織の創傷は骨表面に癒着する傾向があり、収縮および両端の適切な対向を妨げて治癒を遅らせる。
DMも老人も治癒を遅らせる可能性あり。
栄養状態。カロリー。アミノ酸。ビタミン。ミネラル。水分。これらのどれが不足しても治癒が遅れ、損なわれる。
一般的には蛋白カロリー栄養失調が多い。
腱と靭帯は似たような治癒段階を経過する。
炎症は最初の７２時間。コラーゲン合成は１週間。
良くも悪くもCPM。軟骨は治りにくい。リンパ管。血管。神経がないから。
成熟した靭帯修復組織は、損傷しなかった靭帯よりも３０〜５０％は弱い。
それでも、通常このことは関節の機能に関する限り、臨床的に重大ではない。
なぜなら、修復組織の方が、損傷していない靭帯よりも大型になるためである。
第３章 疼痛疼痛は患者を医療者に向かわせる最も一般的な症状であり、また、患者をリハビリに向かわせる主要な症状でもある。
急性疼痛＝持続期間が６ヶ月未満の疼痛であって、根底にある病理が同定できるもの。
アメリカ大陸の１／３の人口が慢性疼痛をかかえ、米国の人口の１４.４％が関節や筋骨格系に関連した慢性疼痛に悩まされている。
慢性疼痛は一般に身体的・心理的・社会的な機能不全と関連付けられる。慢性疼痛の患者は、通常、長期間にわたって身体的に制限された状態が続いた結果、筋力、スキル、耐久力が失われ、進行性障害となる。彼らはしばしば自分の訴えを大げさに脚色し、この疼痛は耐え難いとか、無力にさせると報告して、頻繁に過剰な治療を受ける。
このような治療は効果がないばかりか、薬剤の誤使用や乱用に陥ったり、保健医療従事者や家族をはじめとする他人への依存が強まる結果となりうる。
これらの患者では、寝付きが悪く絶えず目覚め、食習慣の変化、社会的な孤立、などの抑うつ徴候を示すこともしばしばである。さらに、慢性疼痛患者の疼痛行動がいつまでも続くときに金銭的利益がからんでいることも多い。
持続的な慢性疼痛の原因交感神経と副腎機能の変化
内因性オピオイド生成の減少
など。
疼痛を伝導する経路がより頻繁に放電する。その結果、強烈な刺激や繰り返される刺激が取り除かれた後でも伝導経路の放電は続く。
よって、たとえ小さな刺激が加えられたとしても、疼痛を認識する閾値のほうが勝ってしまう。
慢性疼痛患者の一般的な特徴・数ヶ月または数年も続く疼痛がある。
・これまでに多くの治療を行って失敗したことを非常に詳しく話す。
・薬剤による緩和はたいしたことがないし長くも続かない、という患者の証言にもかかわらず、鎮痛薬と精神安定薬を持続的に使用している。
・疼痛について、耐え難く無力にさせるものだと説明する。
・疼痛には、明らかにされていない器質的理由があると強く信じている。
・疼痛を和らげるためなら、どんな治療でも受けるという要望と意思を表明する。
・事実上の心理社会的変化、とりわけ抑うつを示しているが、患者はその病名を猛烈に否定する。
関連痛知覚神経支配領域の関係。
胚発達の関係。
内蔵か、筋骨格系のどちらかに生じた疼痛。脊髄の同じニューロンに集まると、たいていの場合、その疼痛は筋骨格系期限であると脳は解釈する。
なぜならば、筋骨格系の損傷や疼痛のほうがずっと一般的で、その経路を通って到着する活動はある特定の筋骨格系領域の疼痛刺激に関連がある、と脳が学習していることである。
筋骨格系起源の疼痛は一般に、姿勢や動作によって疼痛部位がさまざまに変化する。
運動の種類によらない激しい運動で悪化する左肩の疼痛は心疾患が原因かもしれない。
疼痛の受容と伝達のメカニズム特定の神経週終末、つまり侵害受容器は、すべての疼痛性刺激に反応し、特定のタイプの線形、つまり細い有髄Aδ線維と無髄C線維は、痛覚をこれら神経終末から脊髄へ、そこから特定の経路内へ、そして脳への伝達する。
疼痛の質を決めるのは、刺激が発生している組織の種類と、２つのタイプの神経において、どちらが疼痛を伝達するかということ。
一方、疼痛の強度は神経の発射速度と関係がある。
皮膚の有害刺激による疼痛→鋭い系。
筋骨格系構造体の疼痛→鈍い、重い系。
Aδ線維が伝える疼痛は前者。有髄だから素早く。
C線維が伝える疼痛は後者。無髄だからゆっくり？相対的に。
Aδs線維は毎秒30m。時速108キロ。遅いんだか早いんだか。。時速108キロ以上でマッハパンチして拳が砕けても痛くない！カミカゼハンドアタック！
C線維は毎秒1.0〜4.0m。むっちゃ遅い！最速で時速14.4キロ！中学生が走った方が早い！
むっちゃ痛くて泣きわめく時。
侵害受容器刺激の相対強度が非侵害受容器刺激の相対強度より大きい時
内因性オピオイド値が低い時
本人の心理状態がある種の変化を示す時
つまり
痛み刺激ががんがん与えられて
テンション低くて、精神的にも肉体的にも落ち込んでる時。
まあ、当たり前か！侵害受容器。髄鞘のない自由末梢神経終末。
外因性または内因性の原因から発せられる強い温熱性・機械的・化学的な刺激によって活性化する。
重要なのは内因性。つまり体の中から。
体内で生成される物質による痛み。おなじみのブラジキニンとかヒスタミンとか。
こいつらは、最初の身体刺激が過ぎ去った後も残存し、一般に最初の有害刺激の持続期間を過ぎても疼痛がなかなか治らない。
他の刺激に対する侵害受容器の活性化閾値を下げる！マジかよ！
簡単に言えば、痛い事を繰り返されると、よけいに痛くなる。とんでもない！T細胞の活性化は、脊髄反射を媒介にして筋スパズムを亢進させることもある。
脊髄反射のさいにT細胞が前角細胞とシナプス結合して筋収縮を引き起こすのである。
持続した筋収縮は、体液と組織刺激物の堆積が生じる可能性がある。
収縮中の筋は、侵害受容器を機械的に圧迫することによってさらなる侵害受容インパルスの起爆剤となり、疼痛の自立サイクルを打ち立てて筋スパズムを起こす。
疼痛ースパズムー疼痛サイクル。
筋スパズムを減らせば痛みが緩和する！
神経損傷のない組織損傷に関わるCRPSは�儀燭吠�類。
神経も巻き込んだ損傷に関連するCRPSは�況燭吠�類。
懐かしい。。
以前、WikipediaにCRPSページを作成したけどほぼ忘れた。
人間は忘れる生き物。だからノートに残す。そして人に見てもらってやっと意味がある。だからブログとFacebookは素晴らしい。
歯車様強剛
仮面様顔貌
筋緊張
CRPS
神経因性疼痛
求心路遮断性疼痛症候群
中枢性疼痛
ゲートコントロールセオリー
TENS
メンタルローテーション
セクスティング
「この記事は検証可能な参考文献や出典が全く示されていないか、不十分です。」と書き込まれてる項目もあった。マジすみません。
ヘビーに書いてる人はもっともっと質のいい長文を作成してる。見習いたい。
ちなみにセクスティングのイメージ図の手はメガネの友達。
筋緊張は同期の�眦弔�七栗実習の課題で作った物。
CRPS。
英語版Wikipediaでは
http://en.wikipedia.org/wiki/Complex_Regional_Pain_Syndrome
53の文献が紹介されて、写真付きでむっちゃ詳しく書かれてる。
対して日本語版では
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%A4%87%E5%90%88%E6%80%A7%E5%B1%80%E6%89%80%E7%96%BC%E7%97%9B%E7%97%87%E5%80%99%E7%BE%A4
3つの文献。写真なし。
これが英語圏と日本語圏の情報格差。見せつけられる。
他の言語を覗いてみる。
デンマーク
http://da.wikipedia.org/wiki/Kronisk_smertesyndrom
しょぼw
ドイツ
http://de.wikipedia.org/wiki/Komplexes_regionales_Schmerzsyndrom
単語レベルならなんとなく。
日本人が英語下手じゃなくて、コイツらの言語が近すぎるだけ。ちくしょう！
英語に次いで詳しい。さすがドイツ。
スペイン
http://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndrome_de_dolor_regional_complejo
シンプル。
フランス
http://fr.wikipedia.org/wiki/Algoneurodystrophie
そっけない。
イタリア
http://it.wikipedia.org/wiki/Distrofia_simpatica_riflessa
フランスよりちょっと詳しいw やーいフランス
オランダ
http://nl.wikipedia.org/wiki/Posttraumatische_dystrofie
日本語と同じ位。ドイツの下。
ポーランド
http://pl.wikipedia.org/wiki/Zesp%C3%B3%C5%82_algodystroficzny
電球。。
スロベニア語
http://sl.wikipedia.org/wiki/Kompleksni_regionalni_bole%C4%8Dinski_sindrom
固い。デンマークレベル。
見た感じだと、やっぱり医療先進国がほとんど。
情報量の多さも医療事情に比例すると言っていい。というか絶対比例してる。
CRPSに限らず、色んな項目やネットサービスが比例している。
日本のリハビリは世界のトップクラスにいるけど、英語圏がぶっちぎりの一位だから相対的に微妙。
日本頑張れ！
学習の効率性を高める為にはWikipediaに専門知識を載せる事が第一歩。
下手な授業するよりいい情報をネットで公開して学生に検索させる方が１億倍役に立つ。
良い授業をOCWで公開すると１兆倍役に立つ。
苦労して勉強しなきゃ身に付かないなんて前近代的。
苦労して勉強≠苦労して情報収集
情報はさっさと収集して、苦しみながら理解する。これが勉強。
苦労して勉強なんて言ってる奴は、図書館に行って資料をコピーしただけで勉強した気になってる旧世代の人達。
日本語版も写真が必要。
疼痛のコントロール
ゲートコントロールと内因性オピオイドシステム。
「今更ゲートコントロール？」って言わないで。
過去を知らなきゃ未来も知れない。一定の基準を持つ事は大事。
EBM物理療法 原著第2版 Michelle H.Cameron編著 渡部一郎監訳 P５１より
高次脳中枢からの下行コントロールも痛覚に影響することがあるという研究は説明できない。そのため、ゲートセオリーは辺縁系、縫線核、網様体系からの下行ニューロンの影響を含めて修正された。
つまり、これらの採用が痛覚、疼痛の感情的側面、疼痛に対する運動神経反応に影響する。
内因性オピオイドシステム
なんかの脳汁がC線維終末からのサブスタンスP放出を抑制している。
疼痛の測定
おなじみのVASとか。
VASいいね。ベストじゃないけど、色々考慮するとベターな方法。
疼痛管理方法薬。いっぱいある。
物理療法。
炎症メディエーターの放出を抑え、疼痛を脊髄レベルで調節し、神経伝導を変化させ、エンドルフィン値をあげることによると考えられる。
筋紡錘系の感受性を低下させ、それによって筋スパズムを減弱し、あるいは血管緊張と血流速度を変え、それによって浮腫や虚血を減らす。
疼痛のもとになる便員の消散を助ける事で疼痛を軽減する。
物理療法は、急性・慢性の疼痛の治療に用いることが可能である。一般に重大な副作用を起こさず、薬剤との有害な相互作用もなく、長期間使用しても身体的依存を引き起こす事が無い。
そのうえ、直接緩和できない状況によって起こっている疼痛、たとえば悪性腫瘍や最近の骨折による疼痛、幻肢痛、末梢性ニューロパチーのような末梢神経の病理からくる疼痛にも有効であり、適している。
物理療法には他の疼痛緩和インターベンションに勝るたくさんの利点がある。物理療法に伴う副作用は薬剤よりも少なく、一般に薬剤ほど重篤ではない。
まとめ。一般に、疼痛が知覚されるのは、末梢の特殊化した痛覚受容器つまり侵害受容器が、有害な温熱性、化学的機械的刺激によって刺激されるとき。
侵害受容器はC線維とAδ線維に沿って痛覚を脊髄の後角に伝達し、そこから視床を経由して大脳皮質に伝える。
痛覚伝達は、非有害感覚を伝えるAβ線維の活性によって脊髄レベルで止められたり、内因性オピアトによって末梢や脊髄、より高次レベルで止められたりする。
第４章 トーヌス異常筋トーヌス＝筋の伸張に対する受動的抵抗。
筋トーヌスの成分。神経に活性化された筋線維が生み出す能動的抵抗および受動的生体力学的緊張。
低いトーヌスと高いトーヌスとの違いは、それぞれの場合において指の圧を筋に当てた時、その圧に対する抵抗の質的相違として触診できる。
異常トーヌすの場合、患者はそのトーヌスを変える能力が制限され、すぐに動いたり姿勢を保持したりという準備ができない。
痙縮＝より急速な受動的筋伸張のほうが、ゆっくりした伸張よりも大きな抵抗を引き出す場合。
筋スパズム＝筋の不随意的な強い収縮であり、疼痛性刺激からおこるのが典型的である。腰痛患者では、脊髄周辺の筋組織に筋スパズムが起こることがあり、これは随意に弛緩させることができない。
筋トーヌスの質的・量的測定
筋電図記録（EMG）はいい面もわるい面もある。
筋緊張について簡単に理解したいなら、マジで�眦弔虜遒辰浸駑舛�役に立つ。脊髄損傷後の筋緊張亢進の治療。温熱は短縮した筋のストレッチングの前に使用されることがあるが、注意。疼痛に対して患者が無感覚かもしれないし、脊髄損傷レベルより下では感覚が低下しているからである。
持続的冷却のような局所に当ててトーヌスを抑えるそのほかの療法は、理論上は脊髄損傷患者の筋緊張亢進を軽減することができる。しかし、研究が不十分で、脊髄損傷患者集団におけるこれらの物理療法の有効性は確認されていない。
多発性硬化症のように中枢神経の神経インパルスの伝達を損なう病気も筋緊張亢進を招く可能性がある。
これらの病理のすべてに言える事。それは筋緊張亢進が発現したら、それはα運動ニューロンへの入力が変化した結果である。
固縮へのポジショニング。１．記載されている姿勢とは逆の姿勢に患者の体位を再度設定し、頸部と退官をやや屈曲させることと股関節を９０°以上屈曲させることに重点を置く。
２．背臥位は避ける。それは、対称性緊張性頸迷路系反応によって体幹と肢の伸展を強めてしまう。
第５章 運動制限人の関節について、既にその全ての正常可動域が測定され、実証的に記録されている。ところが、これらの測定値は個人の年齢、性別、健康状態に酔って様々に異なる。
可動域は一般に年齢とともに減少し、女性の可動域の方が男性の場合よりも大きいが、これらの違いは、動きの違いや関節の違いによってさまざまに変わるもので、全ての人に一貫しているものではない。このような変異があるので、正常可動域は標準データと比較して判定するよりは、反対側の肢が使えるなら、むしろその肢の動きと比較して行うのが一般的である。
運動が制限されているとみなされるのは、ある動きの範囲が、同一人物の反対側の同じ体節で動かせる範囲より小さい場合である。
正常な反対側が利用できない場合には、本人の年齢と性別に対応する標準より小さい場合に、運動制限ありとみなされる。
次は評価学をまとめよう。
ここからが本番。個別の物理療法へ突入。第６章 温熱療法：寒冷と温熱寒冷療法の適応
炎症・浮腫・疼痛のコントロール
痙縮の緩和
多発性硬化症の症状管理
促通→今はほとんど使われない。有効な場合もあるけど。信頼性も低く普通は利用されない。上位運動ニューロン機能障害による弛緩性麻痺患者に用いれば有効な場合もある。
寒冷運動療法と寒冷ストレッチ法
寒冷療法は急性炎症を抑える。痛覚を伝達するAδ線維の活動を低下させ、脊髄レベルでゲートコントロールする。
受傷直後から始め、急性炎症期を通して適用することを推奨する。
熱感があったら適応。なかったら中止。でなkれば治癒が遅れる。
炎症を抑える目的で適用するとき、四肢遠位部なら１５分以下が基本。それ意外なら１５分を超しても大丈夫。
寒冷療法の適用間隔は１時間。
急性炎症時、血管内液の圧上昇と血管透過性の亢進によって退役が血管から間質へと遊出し浮腫となる。
寒冷療法が血管内液の圧を下げるのは、血管収縮と血液粘度の上昇によってその領域への血流を減らす事による。ヒスタミンなどの血管作動性物質の遊離を減少させ毛細血管透過性の亢進を抑える。
RICE
不動や循環不良により浮腫が形成された場合、寒冷療法は効果的ではない。
寒冷療法を１０〜１５分以上適用すると、疼痛を１時間以上抑えることができる。
疼痛ースパズムー疼痛のサイクルを遮断することもできる。
寒冷療法は上位運動ニューロン機能障害の患者の痙縮を一時的に軽減できる。
腱反射の低下、クローヌスの減少または消失、受動的伸張に対する筋の抵抗の減少など。治療目的である場合は、最大３０分までの寒冷療法を適用すべきである。
長時間の冷却によって生じた痙縮の軽減は、一般に治療後１時間以上続く。これは能動運動、ストレッチ、機能的活動などの治療的インターベンションを行うには十分な時間である。
寒冷を適用し、最長２０分または患者がその領域のしびれ感を訴えるまで続ける。
次に患者は筋力強化運動をストレッチを３〜５分間、感覚が戻るまで行う。痛覚が再び消失するまで冷却剤を再度当てるの繰り返し。スポーツ選手のリハでよく用いられる。
５回ほど繰り返す。
禁忌寒冷過敏症、寒冷不耐性、クリオグロブリン血症、発作性寒冷ヘモグロビン尿症、レイノー病またはレイノー現象、再生中の末梢神経の上、循環不良や末梢血管疾患のある領域の上
寒冷過敏症→家族性または後天性。滑らかでやや盛り上がった斑点が一過性に現れる。周りの皮膚より赤いかまたは蒼白。しばしばとっても痒い。全身に起こることもある。
寒冷不耐性→疼痛、しびれ感、色の変化が起こる。ある種のリウマチ性疾患の患者に起こるか、事故や手術で指に重傷を負ったあとに起こる。
レイノー系→主として若い女性。温めれば軽減。突然の蒼白とチアノーゼに続いて指の皮膚が赤くなる。
再生中の末梢神経を寒冷すると、血管収縮または神経伝導の変化によって再生が遅れる可能性がある。
炎症による浮腫なら寒冷いいよ。循環障害による浮腫は駄目。
見分け方。炎症による浮腫は温かさと発赤。循環不良による浮腫の特徴は冷たくて蒼白。
循環不良なのか循環障害なのか語句を統一しろよw
英語って意味分からん所で語句を統一しない。注意事項浅在性の主要神経、例えば膝の外側の腓骨神経とか、肘の後外側の橈骨神経などのすぐ上に寒冷療法を適用すると、神経伝導ブロックを引き起こす。
遠位のしびれ感やちくちくする感じなど神経で引導の変化の徴候を監視し、これらの徴候が起こったら寒冷療法を中止する。起こらなかったら続けていいって事。
解放創の上
寒冷療法は循環速度と代謝率を低下させ、創傷治癒を遅らせるおそれがある。擦過傷でも注意。
高血圧、感覚低下または精神機能低下
乳幼児と超高齢患者
寒冷療法は４５分以内。血管収縮を治療目標とする場合は１０〜１５分。
ひどい冷たさ→灼熱感→うずくような疼痛→痛覚消失としびれ感
これらは、組織の温度が下がるにつれて温度受容器と痛覚受容器に対する刺激が増大し、それに続いて感覚神経伝導がブロックされるという過程に対応する。これは普通。
これはあまり人気がでないわけだ。
コールドパックを導入したい。主任に聞いてみよう。
http://www.cramer.co.jp/products/rice.html
８４０円！やっす！買おう。しかもホットパックとしても利用できるって。すげえ！
寒冷療法の研究に関する最近の体系的な再検討で、軟組織の損傷に伴う痛みと腫脹を和らげ、副作用の危険性とさらなる損傷の可能性を最小にするには１０分間の適用時間が最も効果的であると分かった。
痙縮を抑えるために寒冷療法が適用される場合は、３０分はそのままにしておく。
このような比較的長時間の適用では、副作用の徴候がないかどうかを１０〜１５分ごとに確かめる。
アイスマッサージのアイスカップとか超簡単につくれる。
氷を皮膚に直接当てる。
EBM物理療法 原著第2版 Michelle H.Cameron編著 渡部一郎監訳 P１５７より
アイスキャンディーw
アイスマッサージの適用は、５〜１０分間続けるか、または患者が適用部位に痛覚消失を経験するまで続ける。
治療が終了したら治療領域を点検して膨疹や発疹のような副作用の徴候が出ていないか調べる。
アイスマッサージの適用後に皮膚が赤や暗いピンク色になるのは正常である。
温熱療法！温熱の効果
血管拡張→温熱療法は多様なメカニズムによって血管拡張を引き起こす。皮膚温度受容器による血管の平滑筋の直接的な反射活性化。皮膚温度受容器による局所脊髄反射の間接的活性化。炎症の化学メディエーターの局所放出の増加など。
局所だけではない。温熱適用部でも遠位上下肢の皮膚血管でも拡張。
下肢の動脈不全により患者の下肢に潰瘍があれば、温熱療法を腰に適用して下肢への循環を増大させ、それによって創傷治癒を促す事がある。
骨格筋の血流を増やす事が目的ならば、運動を利用したり、超音波やジアテルミーのような深達性温熱療法を用いたりするべし。
神経筋への効果
筋の温度を４２℃まで上げると、�況振數多遽鷽汗�線維とγ遠心性線維の発火率が下がり、ゴルジ腱受容器からでる��b型線維の発火率が上がる。
これらはα運動ニューロンの発火率を下げる事に寄与し、筋スパズムを減らす。
γニューロンの活動低下は筋紡錘の伸展を低下させ、その紡錘からの求心性活動の低下はα運動ニューロン活動の低下をもたらし、筋収縮の弛緩が起こる。
即座のゲートコントロール。
筋力と持久力の測定は必ず温熱療法の適用前に行う事を推奨する。
代謝率の上昇
コラーゲン伸展性の上昇
持続的ストレッチングの前に腱、靭帯、瘢痕組織、関節包などのようなコラーゲン軟部組織に温熱を適用すれば、塑性変化が得られる。
つまり、組織が延長し、冷却後もその延長がほとんどそのまま維持される。逆に、事前の加熱をしないでコラーゲン組織を延ばすと、弾性変化が起こる。
つまり、力を加えている間は組織が延長するが、離すと元通り。あーあ。
加熱とストレッチング後にもコラーゲン組織の延長が維持されるのは、コラーゲン線維の数が増えたからというよりも、線維の編成の変化およびそれら線維自体の粘弾性の変化によるもの。
ベストな設定は、組織温度が４０〜４５°で、５〜１０分間維持される場合。かつ負荷が小さい持続的ストレッチ。自重や重り程度。
EBM物理療法 原著第2版 Michelle H.Cameron編著 渡部一郎監訳 P１７０より
禁忌急性損傷や急性炎症。負傷後の４８〜７２時間以内に温熱を適用しちゃ駄目。
最近の出血または出血の可能性がある領域。上記と同時間。
血栓性静脈炎の領域→駄目。ゼッタイ。
感覚障害領域と精神機能障害の患者。
感覚が損なわれてるが、治療領域の場合は、感覚のある近位に温熱を適用し、脊髄反射を経由して末梢循環を増大させる。
悪性腫瘍組織またはその周辺も駄目。成長の可能性。
注意妊婦。浮腫。心不全。など。
寒冷療法か温熱療法かの選択。
EBM物理療法 原著第2版 Michelle H.Cameron編著 渡部一郎監訳 P１９２より
温熱療法は痙性に効果なし！！！
そう言ってる割にはγニューロンの活動が低下するって矛盾するかもだけど、どうなのかな。第７章 超音波
EBM物理療法 原著第2版 Michelle H.Cameron編著 渡部一郎監訳 P２００より
分かりやすい！！
超音波の発生。超音波は、超音波ユニットのトランスデューサーの結晶に高周波交流電流を通すことによって発生させる。
結晶は圧電気特性を有する物質でつくられている。
EBM物理療法 原著第2版 Michelle H.Cameron編著 渡部一郎監訳 P204より
骨、天然水晶、合成チタン酸ジルコン酸鉛など、様々な物質が圧電気特性を持っている。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%AF%E3%82%A9%E3%83%BC%E3%83%84%E6%99%82%E8%A8%88超音波による温熱効果は、加熱する組織の相違を除けば、第６章で述べたものと同じ。
超音波が向いているのは腱、靭帯、関節包、筋膜など。脂肪組織などの表在は加熱しない。
超音波は筋肉の吸収係数が比較的低いため、一般に筋組織の加熱に理想的な物理療法ではない。
超音波の疼痛コントロール。証明が難しい。
超音波も周波数や適用時間や強度などの設定が色々ある。
適用かどうかの議論もある。その上でプラセボよりも効果がある事を証明する。しかも多数の患者に。ランダムに。
目の前で起こっている現象が、たまたまなのか、確実性が高いのか。
物理療法ですら怪しい所がある。
運動療法なんて怪しさの塊。難しい。超音波は、疼痛の伝達や知覚を帰るか、または、疼痛を引き起こしている根本的な状態を緩和することによって疼痛をコントロールすると考えられる。
これらの効果が生じる原因として、組織温度の上昇による組織温度受容器の刺激、軟部組織の伸展性の改善、組織温度の上昇または超音波の非温熱効果による神経伝達の変化、超音波の非温熱国かによる炎症の改善等が考えられる。
治療効果があるなしは、微妙な研究設定によって大きく左右される。
強度をいくつにしたのか。消毒剤は何を使用したのか。どのような背景を持っているのか。
ケーススタディでエビデンスを出すにはどうしたらいいのか。
超音波の適用は相反する研究がありすぎてよく分からない。
全体として、腱に対しては断裂と再建後の治癒を促すため超音波の早期使用を指示している。
強度は０．５〜１．５W／cm２
連続性
周波痛は１か３MHz
適用時間は３〜５分
異なる指標。異なる方法。こんなんじゃいつまでたっても立証できない。
骨折にはいい！ダブルブラインドでも立証。禁忌悪性腫瘍系
妊婦
中枢神経系組織の上（普通は中枢神経系は骨に覆われてるから大丈夫。問題なのはL２レベルで椎弓切除術領域とか）
合成樹脂とかセメントとか。人工関節は注意。金属にはいいよ！
ペースメーカー。
血栓性静脈炎。
注意急性炎症、骨端線、骨折、胸部インプラントとか。詳しくはEBM物理療法 原著第2版 Michelle H.Cameron編著 渡部一郎監訳 P２１９に書いてある。
ガイドラインはEBM物理療法 原著第2版 Michelle H.Cameron編著 渡部一郎監訳 P２２１に書いてある。
第８章 電気治療電気治療の効果
神経脱分極
特定の神経線維に活動電位を起こす為に必要な電流は一定ではなく、その神経線維の強さー時間曲線によって再現される。
EBM物理療法 原著第2版 Michelle H.Cameron編著 渡部一郎監訳 P242より
特定の神経の強さー時間曲線を下回る電流と持続時間では、閾値以下の刺激であり、何の反応も起こらない。たとえどんなに長いパルス持続時間で刺激しても、活動電位を生じるためには必要最小限の電流は確保されなければならず、それを基電流という。
α運動神経は時速２１６〜４３２キロ。速い！筋収縮
電気刺激では、軸索の直径が最も太い神経から興奮→細い軸索の線維は遅れて動員。
生理的収縮では太い線維より先に径の細い遅筋が興奮。
電気刺激に優先的に反応して収縮する速筋線維は急速に疲労するが、生理的収縮時に有線して動員される遅筋線維は疲労耐性がある。
生理的な収縮は、通常、円滑に段階的な様式で筋の収縮力を漸増させる。運動単位が非同期的に動員されることで収縮の円滑性が保たれる。
電気刺激による収縮では、刺激が閾値に達したときに、一定の規模ですべての運動単位が同時に発火するため、しばしば痙攣的な収縮の立ち上がりとなる。
電気刺激による筋トレ、運動による筋トレ。筋力増強という観点からは有意な差はない。
健常な筋で筋力増強効果を得るためには、最低でも最大随意等尺性収縮（MIVC）の５０％の収縮力の電気刺激収縮が必要である。
骨盤底の機能不全による尿失禁の治療→経膣プローブを使用したり、経皮的にあてがったりする。大部分の報告は女性の尿失禁に対してであるが、男性用のプロトコールの総説もある。
Agency for Health Care Policy and Research(AHCPR)の尿失禁に対するガイドラインで、骨盤底への電気刺激は、女性のストレス性の尿失禁を減少させる効果があり、切迫性あるいは混合型尿失禁にも有効である可能性があると記載されている。
翻訳がしょぼいのか、原文が駄目なのか。
さっきはオピオイドって書いてるのに、こっちではオピエート。色んな所で語句が全然統一されてない。中身まで疑いたくなる。改行もおかしい。電気刺激は内因性オピエートの産生と放出を誘発すると考えられている。
反復筋収縮や侵害受容性のAδ神経を脱分極する必要がある。
低周波TENSは２０〜３０分間の治療後も通常は４〜５時間にわたって疼痛コントロールが効く。
長時間有効なのは、放出された内因性オピエートの半減期がおよそ４時間半だから。
Aβ線維。触覚とか圧覚とか。これを興奮させればゲートがコントロールされて疼痛が下がる。パルス周波数１００〜１５０pps程度が良い。高周波TENS。
低周波TENSは１回に３０分以上試行すべきでない。電気刺激での長時間の反復筋収縮は遅発性筋痛を起こす可能性がある。
組織修復もする！詳しくはEBM物理療法 原著第2版 Michelle H.Cameron編著 渡部一郎監訳 P247に載ってる。
急性期リハに関わるなら知っておくべきかも。
禁忌デマンド型ペースメーカーまたは不整脈
頸動脈洞上の電極の設置→前頸部または側頸部の頸動脈洞上を刺激すると、患者が気絶する原因となりうるような急速な血圧低下を引き起こすことがある。
静脈もしくは動脈血栓症または血栓性静脈炎の範囲
妊婦
注意心疾患
感覚と精神の機能に障害をもつ患者
悪性腫瘍
皮膚過敏または解放創
EBM物理療法 原著第2版 Michelle H.Cameron編著 渡部一郎監訳 P255-256より
電極配置は電気刺激の治療の成果に決定的な影響をもつ。理想的な電極配置を決定したら、これを記録すべきで、フォローアップの治療で同じように配置できるように、骨の目印や解剖学的構造物への距離や位置関係を記述しなければならない。図はこのためしばしば有用である。
骨の突出部位には電極を直接貼ってはいけない。骨の電流の抵抗が大きく，うまく接着しないと不快と熱傷の危険が増し、治療的な恩恵が低くなる。
EBM物理療法 原著第2版 Michelle H.Cameron編著 渡部一郎監訳 P258より
電極同士の距離や感覚は、電流の深さと進路に影響を及ぼす。電極をより近く配置すると、電流はより表層を進み、離れていると電流はより深部を進む。
疼痛コントロール目的に用いる場合、電極は少なくとも２横指以上離す必要がある。
電気刺激が筋収縮をもたらすために適用される時は、一方の電極は筋のモーターポイント上に配置すべき。
大部分のモーターポイントが筋腹の中央の上にある。もう一方は刺激される筋の上に配置し、筋繊維の方向と平行して配列するように注意。
疼痛コントロールの場合、疼痛部位を囲むように、あるいは交差するように配置する。
トリガーポイント上の配置も効果的である。
トリガーポイントをグーグルで検索。マジかよ。レベル低い！運動の欠如に起因する浮腫を軽減するためには、浮腫の部位に供給している深部静脈付近の筋収縮を電気的に刺激すると過剰な水分を排出することができる。エビデンスは微妙だけど。
この適用については、筋収縮で推奨されるのと同じ方法で電極を配置する。
神経支配された筋で筋収縮をもたらすために電気刺激を使用するときは、パルス持続時間を１５０〜３５０μ秒にする。
疼痛コントロールの場合。低周波TENSの場合。パルス持続時間は１００〜２００μ秒にする。
これらパラメータの選択や基準はEBM物理療法 原著第2版 Michelle H.Cameron編著 渡部一郎監訳 P261から詳しく書いてある。
高周波TENSは痛い時いつでも使っていい。
第９章 水治療法日本で水治療法が流行らない理由と体重は関係するかも？？
水中での運動は、同じような強さと時間の陸上での運動に比べて体重や脂肪の減少量が少ない事が証明されている。
このため、水中運動は肥満患者のフィットネスと機能を増進するためには推奨されるが、減量には普通推奨されない。
水治療法を実践する時になったら勉強しよう。
禁忌便失禁。自殺願望患者。重度てんかん。感染症。心臓の不安定性。
注意事項尿失禁。など。
母体の過高熱は催奇形性があることが立証されており、子供の様々な中枢神経の異常に関係するので、母体過高熱の可能性を最小限に抑える為に妊娠中は高温のプールは避けるべき。お風呂は？？
第１０章 牽引脊椎牽引の効果
関節離開→２つの関節表面を関節接合面に対して垂直に引き離す事という定義。
関節が負荷を受けたり、脊髄神経根が椎間孔を通り抜けるときに圧迫されたりすくことに関連した徴候や症状が現れている患者に有効。
関節離開は、関節面への圧迫を減らし、椎間孔を広げ、関節面、関節内構造体、脊髄神経根などへの圧を弱める可能性がある。関節離開により、関節の負傷や炎症または神経根圧迫などから生じる疼痛が軽くなる事がある。
脊椎に牽引力を加えると、脊椎椎間関節の離開を引き起こす事ができる。
離開が起こる為には、関節周囲の軟部組織を十分に伸張して、関節面を引き離すくらい強い力を加えなければならない。
腰椎の長さを延ばすには、患者の体重の２５％に相当する力が必要。
腰椎の椎間関節の離開には、患者の体重の５０％に相当する力が必要。
頸椎の離開には全体中の約７％で良い。
多くの研究によって、脊椎牽引は椎間板膨隆を整復できることが証明され、牽引を適用すると腰痛とその関連症状が緩和されるのは、髄核椎間板質の膨隆が整復された結果だとされる。
椎間板造影法、硬膜外造影法、CTなどをはじめとするさまざまな画像診断技術を利用した研究によって、以下の事が証明されている。
２７〜５５kgの力で腰椎牽引を行うと、椎間板脱出を整復することができ、ヘルニアを起こしている椎間板質を後退させるので、椎間板障害が軽減した患者に臨床的改善をもたらす。
しかし、脊椎間全体に広がる大きな椎間板ヘルニアの患者や椎間板膨隆が石灰化している患者に牽引を適用しても、一般に症状の改善はみられない。
椎間板膨隆に対する牽引の効果を指示する確証は決定的というわけではないが、少なくとも２７kgの十分な牽引力を腰椎に加えれば、椎間板膨隆が脊椎牽引によって整復される症例もある。
EBM物理療法 原著第2版 Michelle H.Cameron編著 渡部一郎監訳 P323より
筋弛緩→脊椎牽引は傍脊柱筋の弛緩を促進することが報告されている。この効果は、疼痛に敏感な構造体への圧の減少、間欠牽引がもたらす振動で機械受容器を刺激することによる疼痛伝達のゲートコントロールにより疼痛が軽減した結果。
どんな手段でも疼痛を減らせば筋弛緩を促し、また、疼痛ースパズムー疼痛サイクルを遮断することによって筋スパズムの減少を促進する。
持続牽引は単シナプス性反応の低下により筋弛緩をもたらす。単シナプス性反応の低下は、筋を数秒間伸張することによって起こる。
科学の線引き。難しい。科学哲学・医療哲学の本を何冊か買ってまとめる。脊椎牽引の臨床適応椎間板膨隆またはヘルニア
効果の主要なメカニズムは、椎間板膨隆つまり突出部の整復とそれによる脊髄神経根への圧迫の軽減である。
牽引が患者の転帰を改善する可能性が大きいのは、柔らかな髄核椎間板質の突出がみられる椎間板損傷の直後に適用される場合である。
牽引がこのような場合に有用なのは、整復のみならず、さらなる突出のリスクを小さくすることもできるからである。
重度の椎間板突出では効果がない。
脊椎牽引によって椎間板膨隆が矯正されても、患者が元の活動に戻るとどんな矯正もすぐに消失することがよくある。そんな時は次の事を推奨する。
牽引による治療のあと、すべての患者に対し、脊椎へのストレスを減少させる治療を教えて、症状が急速に再発しないようにする。
姿勢修正や運動やコルセットや自己牽引などなど。色々。
神経根インピンジメント
発症直後はむっちゃ有効。
傍脊柱筋スパズム
持続とか低強度の間欠牽引による反復運動ならいいよ。
禁忌急性のもの。
症状の末梢への波及
注意内側椎間板膨隆→牽引は内側椎間板膨隆から生じている症状を悪化させる。牽引力によって神経根が内側へ働き、椎間板の神経根へのインピンジメントをさらに強める。
激しい疼痛が牽引で完全に消失する患者→それ完全神経ブロックになってる。
EBM物理療法 原著第2版 Michelle H.Cameron編著 渡部一郎監訳 P338より
第１１章 圧迫圧迫の臨床適応
→浮腫
患者が浮腫を発症する最も一般的な原因は、静脈不全やリンパ系の機能不全である。
末梢静脈の機能は、酸素を失った血液を末梢から心臓に還流することである。
健康な脈管系の場合、安静時の静脈静水圧は右心房の入り口で平均4.6mmHg。
右心房より下方では1cm下がるごとに0.77mmHgずつ増加し、足関節では平均90mmHgに達する。
腓腹筋が収縮すると静脈外側におよろ200mmHgの圧を及ぼし、この圧が静脈を通る血液を押し出す。
次に収縮後にはその圧がおよそ10~30mmHgまで下がり、静脈がふたたび満たされる。
歩行などの律動的な等尺性筋収縮だけでもかなりの量の骨格筋活動がおこり、ミルキング作用をもたらす。
筋収縮はリンパ流と静脈流の両者を促す第一要因であり、脈管内の弁が体液の逆流を防止し、四肢の遠位方向へ押し出されるのではなく体液が心臓に向かって近位方向への移動を確実にする。
深部静脈血栓の予防
禁忌心不全または肺水腫
深部静脈血栓症、血栓性静脈炎、肺塞栓症
ガーメント。一般に20~30mmHgの圧は瘢痕組織形成を抑制するのに適している。
30~40mmHgの圧は大部分の通院患者の浮腫を抑制できる。
20mmHgのガーメント2枚は40mmHgと同様である。入浴を除いて終日装着。
第１２章 電磁放射線赤外線は表在組織を温める。
連続性短波ジアテルミーと連続性マイクロウェーブ・ジアテルミーは表在と深部組織の両方を温める。
紫外線の臨床適応
乾癬と創傷治癒
創傷治癒は、超音波や電気刺激療法に比べ、紫外線療法の効果はなお十分ではない。
紫外線の禁忌
目への照射・皮膚がん・肺結核・心臓腎臓肝臓の疾患・全身性エリテマトーデス・発熱
ジアテルミー。
「加熱によって」を意味するギリシャ語に由来する。
肥満患者には注意してジアテルミーを使用する。脂肪を過度に加熱する場合がある。
第１３章 物理療法の患者治療への融合慢性疼痛患者に対し、臨床家により施行される受動的物理療法は、患者自身の適応力の向上よりはむしろ療養施設への依存を助長するので、そうしたインターベンションは一般に推奨されない。
科学的価値
６つの基準。これらの基準を満たす治療法は高い科学的価値をもつと見なされる。
１．その治療法の基盤となっている理論が、確かな解剖学的・生理的証拠によって裏付けられている。
２．その治療法が、特定の患者集団の為に設計されている。
３．その治療により起こる副作用が提示されている。
４．査読された雑誌に掲載された複数の研究がその治療の有効性を支持している。
５．そのコントロールには、十分に設計された無作為臨床試験または十分に設計された単一被験者実験研究が含まれている。
６．その治療法の提案者がその限界についても論じている。
これらの基準を満たす項目数が多いほど、その治療を支持する質が高まる。肩関節包の短縮による運動制限の場合、肩関節の可動域制限を治療するために、関節包の温度を３〜５℃上げるのに十分な強度で超音波療法か短波ジアテルミーを用い、続いてストレッチングを行う事が推奨される。
なぜなら、この方法が上記の基準に合致するからである。
組織温度を上げると組織の伸展性が高まり、軟部組織の伸展性を高めるとストレッチングに反応して延長する組織の長さがさらに増し、超音波もジアテルミーも深部組織の温度を上げる事などの確実な証拠が報告されている。
また、限界も論じている。
未だに十分に設計された無作為臨床試験も十分に設計された単一純被験者実験研究が存在しない。
科学的価値の基準をほとんどまったく満たしていない治療法は、次のような特性をもつと説明されることが多い。
１．その治療法が、解剖学的または生理的に一致しない理論に基づいている。
２．その治療が広範な診断に効果的と言われる。
３．その治療は危険を引き起こす可能性がない。
４．コントロールを用いた研究が査読された雑誌に載っていない。
５．それらの療法が感情的であり、その有効性を確認できない研究は攻撃される。
６．もっと効果的な治療や装置がほかにあるのに、その治療に必要な装置を販売または製造している人々によってその治療が提唱されている。アメリカのほとんどのリハビリ施設では、ホットパック、パラフィン、冷パックかアイスパック、超音波、電流刺激装置、機械的牽引ユニットなどが利用できる。圧迫装置や渦流浴装置もある。
水泳プール、赤外線灯、紫外線灯、その他の電磁場装置はほとんどない。
第１４章 今後の研究の方向性と適応リハビリにおける物療を支持する研究は多いが、ほとんどの分野でさらに研究を進める必要がある。
多くの医学的治療と同様に、現行の臨床実践が有効か、あるいは方法が最適かを決定的に立証するには、入手できる科学的証拠がなお不十分である。
これらの限界のために、物療適用の実践の基盤は、入手可能な研究成果や過去の実践、提供者の個人的経験である。
さらに受けた訓練も個人的経験も、出身地も異なる臨床家の間では、実践法にも多くの相違があり、一部の患者には有用な治療であっても、次善の成果も欠く結果となっている。
短波ジアテルミーはヨーロッパでよく利用され、よい結果が報告されているが、アメリカではほとんど用いられない。
経験的な臨床事例、過去の研究、記録などによって、ある種のインターベンションの有効性が示唆されているのに、明確には立証されていない。そんな分野を明確に。
研究の方法論的特徴インターベンションの効果を特定することは難しい。インターベンション後に被験者に一貫して変化がみられても、その変化を引き起こしたのが本当にそのインターベンションであるとは確定できない。
治療適用の有無に関係なく自然軽快する。
臨床ケアにおいて、原因と結果を確かめるのはとくに困難である。
同じインターベンションでも個人によって反応は様々に異なり、いくつかの構成要素を含み、多くの患者はそれとは関係なく自然治癒またはそれからはずれて進んでいく。
症例報告（Case report）症例報告の主な欠点は、それらが、特定の患者に実施しその患者に起こった情報を提供するだけで、観察された変化を起こしたものは何かをはっきり示さない。
個々の症例報告は、臨床実践と今後の研究を導く為の貴重な情報を提供する可能性がある。
特定のインターベンション適用後に同様の結果が生じたことをいくつかの症例報告が記述したときは、観察された結果を引き起こしたのがそのインターベンションであり、他の患者にも有効かもしれない。
個々の症例研究でも、治療を適用し次に撤回した場合や、被験者集団が含まれる研究でインターベンション治療群、未治療群の２群に別れている場合は、治療とその効果との根拠が一層強化され、臨床応用を正当化する確証性の質を高めるものとなる。
単一被験者研究（Single-subject design）あるインターベンションが一定期間適用されるときの被験者の状況を、それが適用されないときの状況と比較するもので、そのインターベンションの効果について、症例報告よりも確実な情報を提供する。
一般に、一人の被験者を用いる研究では、インターベンションの適用と撤回が何回か行われ、適用期間中と直後の被験者の状況がインターベンションが適用されない期間の状況と比較される。
集団研究（Group design）難しい。
インビトロ in vitro
生体内ではなく容器や試験管の中で実施される研究を表すのに用いられる。
インビボ in vivo
生体内で行われる研究。
対照 コントロール Control
ある治療に効果があるとみなしうるのは、その治療を受けた被験者のほうが、治療を受けなかった対照被験者より大きな、またはより急速な改善を示した場合に限る。
プラセボ的に対照。何もしないは通常しない。
評価の対象となっている物理療法が、被験者にはっきりした感覚を生み出す場合、または、装置を適用する人に知られない為に、作動しないよう調節した装置が利用できない場合、そのインターベンションは単純盲検法（single blind）でした適用されない。
被験者に熱の感覚を生み出すホットパックは、研究者側に知られないようにした単純盲検法で適用される。
ホットパックを検討する場合、プラセボ治療群には見かけは同じで温めていないパックを使用し、さらに、研究者は耐熱性手袋をはめて、パックの温度を感じる事ができないようにしておく。
被験者側のフィードバックにより施行する出力等が変化する治療の場合、二重盲検法で実施することはできない。
こういう場合は、対照群には同一のインターベンションでエネルギーレベルのより低いものか、または同じ問題に対して推奨される別のインターベンションが比較のために適用される。
なるべく似たインターベンションが望ましい。変化する多用な変数が引き起こす混乱効果を考慮に入れるため。
妥当性。腹部の筋力と洋舞の柔軟性の検査は、腰痛の検査としては内容妥当性が高いかもしれない。
しかし、基準関連妥当性や予測妥当性は乏しい。なぜなら腹部の筋力と体幹の柔軟性は腰痛の自己報告とは相関関係がない。それらによって将来的に誰に腰痛が起こるかは予測できない。
臨床関連性機能回復と実際の活動レベル。コストも。
だんだんEBMと臨床との関わりが分かり始めた。
科学性と臨床での実際の乖離をどう解決しようと頭を悩ませてる人にはむっちゃオススメ！
いやーいい本でした。
